新郑一3岁妞输液死亡 医生错开禁药称不知情

家属提供的嘉嘉生活照

给嘉嘉使用的细辛脑注射液

食药监总局的修订要求

□记者丁丰林文图

核心提示|3月28日，新郑市一名3岁女童在当地一家卫生院输液时突然死亡。女童母亲事后发现，卫生院给孩子输液的药物中，使用了“细辛脑注射液”。国家食药监总局在2014年曾下发通知，要求对6岁以下儿童禁用“细辛脑注射液”。女童家属据此认为，是医生的失误致使孩子死亡。事发后，新郑市卫生局成立调查组，认定卫生院存在明显过失，但女童的真正死因还需进行尸检确定。

而对于“6岁以下禁用细辛脑”的通知，记者采访多位医生后发现，他们都表示没接到这一通知。而现在市面上销售的细辛脑注射液中，很多在说明书中也没有注明“6岁以下儿童禁用”。

3岁妞输液中死亡，家属发现用了“细辛脑”

35岁的李女士，家住新郑市薛店镇，有一个3岁的独生女儿嘉嘉。今年3月27日，嘉嘉因为咳嗽，李女士带着她去了郑州的一家医院看病，医生给嘉嘉开具了阿奇霉素、葡萄糖和维生素B6等三种药，并叮嘱李女士，如果不方便来郑州的话，可以拿着处方去当地的卫生院输液。

3月28日上午，嘉嘉的姥姥拿着处方，带着嘉嘉去了薛店镇卫生院，要医生按照这个处方给嘉嘉输液。大约一个小时后，李女士接到嘉嘉姥姥的电话：“你赶快来吧，嘉嘉不会动了。”

医生抢救嘉嘉的过程，被嘉嘉的小姨用手机拍下。视频中，李女士不停地喊嘉嘉的名字，但嘉嘉脸色发青，嘴唇黑紫，没有任何反应。随后，嘉嘉被宣告抢救无效，死亡。

事发后，李女士对照处方发现，卫生院在嘉嘉输的第三瓶水中多开了一种药——“细辛脑注射液”。

在嘉嘉小姨拍下的抢救视频中，记者看到，站着嘉嘉旁边的一位中年女医生，不停在说：“这个是细辛脑的问题，是细辛脑过敏的反应。”

6岁以下儿童禁用，主治医生称不知情

那么，这个细辛脑到底是什么呢？记者咨询了省内某医院的一位儿科医生后得知，细辛脑是从中药石菖蒲中提取的中成药，具有止咳化痰和抗惊厥等作用。但是，是药三分毒，细辛脑本身也是有毒性的，对过敏体质的病人，会引起头晕、心慌甚至是休克。如果病人同时患有其他疾病，而且并发的话，可能导致死亡。这位医生进一步解释说，对儿童而言，因为本身的体质弱，肝肾功能也不完全，药物在体内的代谢慢，所以，儿童受到毒副作用的伤害更大。

国家食药监总局在2011年6月10日曾发布通告称：有关细辛脑注射剂严重不良反应病例报告中，14岁以下的儿童患者达466例，占严重病例的5.64%，尤其是6岁以下儿童严重病例较多，共387例，占全部儿童严重病例的83.05%。主要不良反应表现为过敏性休克、过敏样反应、呼吸困难等。

此后，在2014年4月22日，国家食药监总局又专门下发了《关于修订细辛脑注射剂说明书的通知》，通知中提到细辛脑注射液“可引起过敏性休克、喉水肿，严重者可导致死亡”，并要求“6岁以下儿童禁用。”

在嘉嘉小姨拍下的视频中，李女士质问嘉嘉的主治医生，为何给嘉嘉使用“细辛脑”，对方解释称“我见她咳嗽了，我又加个细辛脑，小孩儿们反正很多用的，她过敏了，其他人都不过敏”。李女士又问对方知不知道6岁以下小孩儿不能用，主治医生说“以前知道是儿童慎用，但不知道有6岁以下儿童禁用的规定。”

薛店镇卫生院的一位副院长在电话中也表示，对整个事发的过程，医患双方都没有异议。不过对于“6岁以下儿童禁用细辛脑”的通知，他“确实没有接到过这个文件，这是事实”。

“禁用通知”系食药监发出，卫生系统不知

既然食药监总局有明文规定，那么薛店镇卫生院又为何说不知情呢？这个通知是否下发到了卫生院呢？新郑市卫生局医政科的郭科长昨日回复记者称，上述通知是由食药监总局下发至各省食药监部门的，和卫生部门是两个系统，卫生局并未收到这份通知。郭科长还表示，即便卫生系统未接到通知，“（魏医生）作为执业医师，在诊察疾病开具处方的时候，应该了解这个药的药理和它的作用，完全了解了才能开”。

记者随后又专门询问了多家医院的儿科医生，他们表示，在临床上针对儿童使用细辛脑是非常谨慎的。多位医生都表示，“没听过有‘6岁以下儿童禁用’的规定。”

记者在国家食药监总局网站上看到，《关于修订细辛脑注射剂说明书的通知》确实是下发给各省、自治区和直辖市的食药监局，并要求“将说明书修订的内容及时通知相关医疗机构、药品经营企业等单位”。在国家卫计委官方网站上，记者没有查到相关的通知。

郭科长还介绍说，嘉嘉死亡之后，她发现确实有一些药品的说明书上没有更新，没有注明“6岁以下儿童禁用”。

记者昨日也走访了郑州市内多家药店，细辛脑均未见销售。记者又通过网络搜索多家药品生产企业及销售平台，查看细辛脑的使用说明书，发现确实有很多厂家在说明书上没有“6岁以下儿童禁用”的提醒，大多只写有“对本品过敏者禁用”。

    针对嘉嘉的死亡事件，新郑市卫生局已经成立了专门的调查组。该局医政科郭科长向记者介绍，涉事医生是一位姓魏的女医生，70多岁，从事临床工作40余年，有正规的从医资格。目前，魏医生已被停止执业。至于嘉嘉死亡的真正原因，郭科长表示，还需要进行尸检才能确认。