河南新农合大病保险实行新政 二次报销最高可报70%

记者李晓敏

　　核心提示|从今年5月20日起，我省新农合大病保险政策实行新的政策，根据新政策，参合农民在进行二次报销时，最高报销比例可达到70%。昨天，省卫生计生委召开2015年新农合政策新闻通气会，会上，相关负责人除了通报新的大病保险政策外，还提出了今年即将实施的一系列新农合基本报销新变化。

　　大病保险报销比例最高达70%

　　变化1

　　大病保险又被称为新农合二次报销，也即参合患者在进行新农合基本报销后再次进行的报销。

　　从今年5月20日起，大病保险的报销比例将有所提高。

　　“今年1月1日到5月20日已享受大病保险补偿的参合患者，按上述规定重新核算补偿金额，由所在地保险公司服务网点通知办理追加补偿手续。”据省卫生计生委农卫处处长王耀平介绍，2015年，大病保险起付线、封顶线、保障范围不变，起付线依然为1.5万元，年度内补偿封顶线为30万元，但是新农合补偿后合规自付医疗费用补偿比例将会进行提升。

　　5月20日前：

　　1.5万元~5万元(含5万元)

　　按50%的比例给予补偿

　　5万元~10万元(含10万元)

　　按55%的比例给予补偿

　　10万元以上

　　按65%的比例给予补偿

　　5月20日后：

　　1.5万元~5万元(含5万元)

　　按50%的比例给予补偿

　　5万元~10万元(含10万元)

　　按60%的比例给予补偿

　　10万元以上

　　按70%的比例给予补偿

　　变化2

　　“日间手术”费将纳入报销范围

　　今年年初，73岁的参合农民蔡先生患上了白内障，赶到当地县医院实施手术，为了能报销，和医生商量后，他办理了住院手续，在医院里住了三天。

　　事实上，在生活中，这样的情况并不是个例。

　　在走访调研中，省卫生计生委农卫处的工作人员发现，一些病人为了能进行报销，一些医院为了吸引病人住院，于是，“小病大治”的情况便出现了。

　　“2015年，我省各地要加强门诊与住院补偿方案的衔接，合理设置住院起付线或低费用段报销政策。”王耀平说，即日起，我省各地新农合办要结合当地情况，出台详细实施细则，适当提高门诊费用报销比例和封顶线，适时将县级医疗机构部分慢性病门诊费用和各级门诊日间手术费用纳入大病统筹基金支付范围。

　　同时，他介绍，2015年起，对在县级结核病防治机构就诊的结核病患者报销比例按照乡镇卫生院补偿标准执行。

　　变化3

　　“越级诊疗”今后将不再报销

　　一个阑尾炎手术，本来县级医疗机构即可诊治，但非要跑到大医院治。今后，这样的情况或将不再那么容易了。

　　王耀平说，今年我省要积极建立以各级医疗机构诊疗能力为基础的分级诊疗制度。

　　“对于基层医疗卫生机构可以诊治的病种，上转不予报销或大幅降低报销比例，逐步形成转诊按规定报销、下转优惠报销、未经转诊不予报销的支付政策。”王耀平介绍，根据新的政策，符合分级诊疗病种诊断的新农合患者原则上只能在相应级别的定点医疗机构就诊，不得越级诊疗。执意要求转诊并经过医疗机构、新农合经办机构审批同意转诊的分级诊疗病种患者，新农合资金逐步降低报销比例，直至不予报销，且转往市级及以上医疗机构住院发生的自付部分费用不得纳入新农合大病保险保障范围。

　　对于基层医疗卫生机构诊治能力不足的病种，应出具转诊医学证明，依据相关规定向上级医疗机构转诊的，按规定标准报销。

　　变化4

　　药品“异常”使用暂停补偿除了大病保险政策外，今年我省的新农合基本报销政策也有一些变化。

　　在昨天的通气会上，王耀平说，为了控制医疗机构的“过度治疗”，即日起，各地参合机构还将实行暂停补偿政策。

　　“对不规范使用且用量大、费用高的目录内药品、诊疗项目及医用耗材，可在本区域内的全部或部分定点医疗机构暂停纳入新农合补偿范围，并扣除相应的补偿费用。”王耀平随后举了个例子，比如，一种药品虽然在新农合报销目录内，但是却非常规使用，这肯定有问题，“本来500元的药就能给患者治好的，医生非开2000元的药，这就需要给予处罚。”

　　变化5

　　严查“造假套资金”行为

　　“大爷，进医院调理下身体吧，不用您花一分钱。”“大妈，您气色不太好，住院检查下看是咋回事，不用花您的钱。”曾经，在我省个别医疗机构，尤其是民营机构内，以如此方式诱导患者住院并借机套取新农合资金的现象屡屡发生。

　　对于这种现象，在昨天的新闻通气会上，省卫生计生委又特意做了强调。

　　“既要方便群众报销，又要严防过度诊疗、冒名顶替、弄虚作假等现象的发生。”王耀平说，2015年，我省将加强门诊补偿资金监管，严禁医疗机构和医务人员留存、扣押参合人员合作医疗证，严厉查处通过虚开处方、虚造病历等手段套取资金行为。

　　“如果非法套取资金，将会依照《刑法》第二百六十六条进行处罚。”王耀平介绍，《刑法》第二百六十六条指出，诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。